Gastauteur PMT Info Site
De "state of art" van psychomotorische therapie bij ernstig depressieve mensen.
Lezing gehouden op 13 nov. '99 op de studiedag over Depressie , georganiseerd door Fontys Hogeschool in Tilburg
Tom Burgwal
INLEIDING
Ik wil vanochtend in een lezing van ongeveer twintig minuten een beeld schetsen van het huidige aanbod psychomotorische therapie aan opgenomen depressieve mensen. Een psychomotorische therapieaanbod aan ernstig depressieve patiënten die in ieder geval in het eerste gedeelte van hun behandeling opgenomen zijn in een psychiatrisch ziekenhuis.
In Nederland wordt in de meeste gevallen op afdelingen voor depressie-behandeling of in zorgprogramma's Stemmingsstoornissen een meer actief bewegingsgericht aanbod gegeven door psychomotorisch therapeuten. Voorbeelden daarvan zijn het verzorgen van een bewegingsinteractie- of spelgroep en/of een hardloopgroep. Ook in de PMT-literatuur van de laatste 10-15 jaar wordt vooral de meer bewegingsgerichte behandeling van depressie beschreven. Ik denk dan aan de vele artikelen over runningtherapie in Bewegen & Hulpverlening en andere tijdschriften en artikelen van Traast-Oei en Knapen e.a..Toch is er ook een meer lichaamsgericht behandelaanbod aan depressieve patiënten. Kijk alleen al naar de korte inhoudsbeschrijvingen van de verschillende workshops die vanmiddag gegeven zullen worden. In vaktijdschriften is echter nog weinig over dit behandelaanbod geschreven.
In deze lezing wil ik jullie een indruk geven van de door mij in de praktijk toegepast pmt- aanbod. Dit aanbod verenigt de drie benaderingen, maar wel in drie te onderscheiden groepen. Beginnend met een meer lichaamsgerichte benadering naar een meer bewegingsgerichte benadering tot een runningtherapiegroep. Een zogenaamd pmt- behandelcontinuüm waar de patiënt kan in stappen in elke gewenste groep die aansluit bij de belevingswereld en het energieniveau van de patiënt. Daarnaast blijft in dit pmt-aanbod aan een depressieafdeling ook individuele pmt op basis van indicatie mogelijk.
De striptekenaar van Peanuts geeft met zijn stripfiguur Charly Brown een humoristische kijk op de lichaamshouding van een depressief persoon. Een prachtig aanknopingspunt voor de psychomotorisch therapeut!
EEN GEDIFFERENTIEERD AANBOD PMT VOOR EEN DEPRESSIEAFDELING
Startpunt van de behandeling op een depressieafdeling is de klinisch opgenomen ernstig depressieve patiënt. Zijn toestandsbeeld valt te typeren als: iemand die passief aanwezig is, met een zeer laag energie niveau, die weinig tot geen emoties toont, somber is, die weinig verbale en non-verbale interactie met anderen heeft, voornamelijk in zichzelf gekeerd is, met een zeer lage zelfwaardering en een fors negatief lichaamsbeeld die hij beleeft als angstig, leeg, zwaar, vies, moe, lelijk en/of slecht.
Als de patiënt al van de afdeling afkomt en naar de pmt gaat heeft de therapeut met dit beeld te maken. Vanuit de belevingswereld en het toestandsbeeld van deze ernstig depressieve patiënt is er een gedifferentieerd pmt-aanbod te creëren. Een aanbod die de patiënt in zijn geheel kan doorlopen, of instapt in de pmt-groep met de voor hem meest passende benadering.
Het pmt-aanbod is te onderscheiden in:
1. een meer lichaamsgerichte benadering
2.een meer bewegingsgerichte benadering
3. runningtherapie.
1. een meer lichaamsgerichte benadering
In de BEGINFASE probeer je als psychomotorisch therapeut door middel van allerlei passieve lichaamsoefenvormen uit diverse lichaamstherapie-stromingen nuances aan te brengen in het massieve negatief lichaamsbeeld. Je probeert de patiënt minder negatieve en gaande wegzelfs positieve belevingen ten aanzien van eigen lijf te laten opdoen. Inge Otten en ik zullen vanmiddag in onze workshop laten zien dat uit verschillende therapeutische stromingen lichaamsbewustwordings- oefeningen te halen zijn die voor een positievere lichaamsbeleving kunnen zorgen.
Als ik de inhoud van de diverse workshops van vanmiddag goed gelezen heb dan gebeurt dit volgens mij in ieder geval ook in de workshops van Arnoud van Buuren en Henny Slegh waarin de lichaamsgerichte psychotherapie van Pesso gehanteerd wordt bij depressiebehandeling. Maar ook in de 'Actief Ontspannen' workshop van Mieke Jager en in de workshop 'het ontdekken en leren aanwenden van de eigen innerlijke krachten' van Zvika Frank.
Middelen die ik in de praktijk gebruik komen uit de 'body-awareness' van Brooks en Selver,. Ontspanningsoefeningen van Jacobsen, beginnende Autogene Trainingsvormen van Schultz, diverse ademhalingsoefeningen van o.a. Van Dixhoorn en werkvormen uit de Eutonie.
Wat belangrijk is bij het geven van meer passieve lichaams-oefenvormen in de beginfase aan mensen met een ernstige depressie is de attitude van de therapeut. Yvon Maurer een Zwitserse psychiater heeft daar over in haar boek 'Körperzentrierte Psychotherapie' duidelijke handvatten gegeven. Het gaat er volgens haar om en ik onderschrijf dat vanuit eigen ervaring als therapeut, dat je de patiënt accepterend benadert. Dat je hem serieus neemt in zijn klachten en zijn negatieve lichaamsbeleving. Maar ook directief begrenst in zijn handelen en denken als hij afglijdt naar meer somberheid en negativiteit. In de beginfase is er vaak sprake van enige regressie bij de patiënt en de passieve meestal liggende oefenvormen houden dit in stand. Toch kan de therapeut ook in deze fase al een enigszins antiregressieve houding aannemen. Verantwoordelijkheid voor eigen plek met mat en eventueel kussens en de mate van comfortabel liggen of zitten blijft bij de patiënt.
Als de patiënt deze attitude heel duidelijk ervaart dan kan dit de gedachte bij hem of haar opleveren dat: "als de therapeut zo over mij denkt en handelt dan zal ik misschien toch een zekere betekenis, een zekere waarde bezitten". Dit kan een begin van een omslag zijn in de negatieve cognities van de patiënt en een begin van enige zelfwaardering.
In de VERVOLGFASE van de meer lichaamsgerichte benadering gaat de aandacht naar meer actieve lichaamsoefenvormen. De actievere werkvormen kunnen ook binnen een therapiesessie aan het eind aan de orde komen. Het gaat om actieve lichaamsoefenvormen die bewustwording van stevigheid, evenwicht, kracht en emotie stimuleren. Het gewaarworden van enige stevigheid, evenwicht en energie in het staan en lopen ook bij externe druk zorgt voor meer lichamelijke competentie. Daarnaast biedt ik beginnende werkvormen aan met voldoende structuur en in veilige omgeving waarbij de patiënt uitgenodigd wordt om eigen kracht in te zetten en emotie te herkennen.
Na te streven doelen in deze fase zijn: verdere ontwikkeling naar een meer positief lichaamsbeeld, vergroten van lichamelijke competentie en zelfwaardering.
De werkvormen die in deze fase passen komen uit overzichtelijke weinig dynamische spelvormen, oefeningen uit de bio-energetica, de Pesso psychotherapie en de Feldenkraismethode. De attitude in deze vervolgfase gaat meer naar een stimulerende, activerende en duidelijker antiregressieve benadering van de patiënt.
In de vervolgfase van de meer lichaamsgerichte aanpak treedt vaak een geleidelijke overgang van zware naar milde depressie op. Is die overgang gemaakt dan vindt er in de pmt een geleidelijke overgang naar meer bewegingsgerichte werkvormen plaats, waarvoor de patiënt naar een andere pmtgroep gaat.
2. een meer bewegingsgerichte benadering.
Zoals gezegd komt dit aanbod in de meeste psychiatrische centra voor. Het is een op bewegen en activering gericht aanbod. In dit aanbod zijn er twee verschillende aandachtsgebieden te ontdekken:
a. bewegen, met aandacht op motorische vaardigheden
b. bewegen, met aandacht op sociale vaardigheden.
Ad a. Bewegen, met aandacht op motorische vaardigheden.
In deze benadering gaat het om in kleine stappen gestructureerde bewegingsactiviteiten aan te bieden die aansluiten bij de belevingswereld en eerdere bewegingservaring van de patiënt. Dit betekent dat per individu in de groep bewegingsactiviteiten worden aangeboden die zelfstandig door de patiënt ondernomen kunnen worden. In een circuitopzet worden verschillende stations met bewegingsopdrachten opgesteld die appèl doen op verschillende motorische vaardigheden, zoals bijvoorbeeld: richting, uithoudingsvermogen en kracht. Traast-Oei beschrijft in een artikel in Bewegen & Hulpverlening (1989) duidelijke richtlijnen, waaraan de oefenvormen in deze benadering moeten voldoen:
- de vorm moet aanspreken bij de patiënt
- de vorm moet een lage energiedrempel hebben
- de vorm moet eenvoudig en overzichtelijk zijn
- de vorm moet meetbaar zijn, beperking in aantal of tijd om ontwikkeling of prestatie te observeren/meten.
Door middel van deze benadering wordt het weer zelfstandig hernemen van de eigen bewegingsactiviteit door de patiënt bereikt. Daarnaast wordt als doel gesteld: de verandering naar actief bewegingsgedrag, verhoging van lichamelijke en algemene competentie en verhoging van de zelfwaardering. De therapeut is bij deze bewegingsgerichte benadering vooral stimulerend en structurerend. Hij zorgt er voor dat de positieve bewegingservaringen toegeschreven worden aan de patiënt zelf [interne attributie]. Maar ook dat de positieve bewegingservaringen blijvend zijn [stabiele attributie] en zich gemakkelijk uitbreiden naar andere situaties [globale attributie].
Ad b. Bewegen, met aandacht op sociale vaardigheden. Ook in deze benadering wordt de patiënt gestimuleerd te bewegen, maar het doel is hier om gericht in contact te komen met de omgeving en de ander in de groep. De therapeut arrangeert bewegingsinteractie- of spelsituaties voor de patiënt om diens bewegingsgedrag te beïnvloeden. Bijvoorbeeld richting een meer assertief gedrag of tot meer initiatief nemen, grenzen stellen, kracht inzetten of emoties tonen. Belangrijk bij deze benadering is ook dat in het contact met anderen de patiënt loskomt van zijn eigen sombere gedachtewereld. De attitude van de therapeut is duidelijk lerend, structurerend en stimulerend.
3. Runningtherapie
Het aanbieden van hardlopen als therapeutische activiteit aan een depressieve patiënt is misschien wel de meest populaire benadering. In ieder geval is het het meest beschreven pmt-aanbod in de Nederlandse literatuur. Echter er is helaas nog weinig beschreven over deze toepassing bij opgenomen depressieve patiënten. Ook effectmeting van runningtherapie bij deze categorie patiënten is nog niet van de grond gekomen. De opzet van Runningtherapie is vele malen in de literatuur beschreven. Kort wil ik de belangrijkste punten hier nog eens noemen. Het aanbod begint altijd met een kennismakingsperiode voor de patiënt. Het is voor een opgenomen depressieve patiënt verre van vanzelfsprekend om aan dit aanbod zo maar mee te doen. In de aanloopperiode zul je als therapeut veel drempels moeten wegnemen of verlagen. De periode waarin je de patiënt traint is langer dan de beschreven 12 weken bij ambulante patiënten. Zestien tot twintig weken met een frequentie van 1 à 2 keer per week is gangbaar.Per trainingssessie zorgt de therapeut in ieder geval voor een goede 'warming-up', een aërobe training en een 'cooling-down'. De trainingsintensiteit bij opgenomen depressieve patiënten begint laag en blijft laag. Je laat de patiënt niet veel meer inspannen dan tot 70% van zijn maximale zuurstofopnamecapaciteit. Belangrijk is veelvuldig de patiënt met een hartslagmeter om laten lopen. Ongerustheid over het te zwaar inspannen kan zo worden weggenomen. Trainingsprincipes die gebruikt worden bij het hardlopen zijn o.a.:
progressiviteit, continuïteit en voldoende variatie.Met runningtherapie probeer je de patiënt verder uit zijn passiviteit te halen. Door gedoseerd te trainen verhoog je de lichamelijke fitheid van de patiënt. Dit kan leiden tot een verdere ontwikkeling van de lichamelijke en algemene competentie en de zelfwaardering. De depressieve stemming neemt door deze ontwikkeling af.
Tijdens de runningtherapie zal de therapeut afwisselend stimulerend en structurerend dan wel activerend en begrenzend aanwezig moeten zijn.
TOT SLOT
Zo'n studiedag als vandaag draagt ertoe bij om een helder beeld te krijgen van het psychomotorische therapieaanbod aan depressieve patiënten en is daarom zeker nuttig. Een lezing zoals deze kan slechts globaal een indruk geven van de "state-of art"van psychomotorische therapie bij ernstig depressieve mensen.In deze tijd van zorgprogramma's en behandelmodulen zal echter ook uitgebreid en gedifferentieerd beschreven moeten worden wat de psychomotorische therapie specifiek aan depressieve patiënten te bieden heeft. De Nederlandse vereniging voor psychomotorische therapie heeft hierin gelukkig reeds het voortouw genomen. In verschillende werkgroepen worden nu behandelmodulen voor verschillende patiëntengroepen beschreven. Wanneer dat werk gedaan is kunnen de modulen in de praktijk geoperationaliseerd worden. Waar mogelijk kunnen er daarna effectmetingen gedaan worden. Een voor de psychomotorische therapie belangrijke ontwikkeling is in gang gezet!
T. Burgwal.
t.burgwal@worldonline.nl
BOSSCHER, R.J. Runningtherapie bij depressie: een experiment. Bewegen & Hulpverlening. 1991, 4, blz. 234 –260.
BOSSCHER, R.J. TILBURG W. VAN en MELLENBERGH, G.J. Hardlopen en depressie. Maandblad Voor Geestelijke Volksgezondheid. 1993, 6, blz. 621-636.
BOSSCHER, R.J. Runningtherapie bij psychiatrische patiënten: een therapie beschouwd. Bewegen & Hulpverlening. 1996, 13, blz. 292-301.
KNAPEN, J. e.a. Fitnesstraining als psychomotorische therapie bij depressieve patiënten. Bewegen & Hulpverlening. 1996, 13, blz. 302-312.
MAURER, Y. Körperzentrierte Psychotherapie.Stuttgart. Hippokrates Verlag. 1987.
TRAAST-OEI, J.V. Ervaringen met bewegingstherapie bij affectieve stoornissen. Bewegen & Hulpverlening. 1989, 1, blz. 55-62.
