Gastauteur PMT Info Site
NAAR BOVEN.... !
ofwel: klimmen op de klimwand binnen de psychomotorische therapie.
Door Fred Dijk
De uitspraak in de titel herinnert de meesten van ons aan vroeger wanneer één van onze ouders het door ons vertoonde gedrag niet langer tolereerde. In de PMT-context kunnen deze woorden echter een andere betekenis krijgen.
Vanaf augustus 1998 kon ik als psychomotorisch therapeut werkzaam in `Forensisch Psychiatrisch Centrum Veldzicht' gebruik maken van een zeer uitgebreide klimwand. Vanuit eigen klimervaring weet ik dat hiermee een goede faciliteit gecreëerd is om projectmatig binnen de PMT-context aan vaardigheden te werken. Ik wil in dit artikel beschrijven hoe ik dit tot op heden vorm heb gegeven.
De Klimwand, een investering
De klimwand in onze instelling is het produkt van een op zich al noemenswaardig proces.
In eerste instantie was er de interesse en bereidwilligheid van één van de directieleden om de idee, een klimwand voor de patiënten, ten uitvoer te brengen.
Maar vooral was er de samenwerking met en de inzet van andere personeelsleden en dan vooral 1 sociotherapeut die de wand heeft ontworpen! Daarna hebben medewerkers van de arbeidstherapie (hout en metaal) en bezoekende patiënten zich bereid getoond een maquette èn de gehele wand te produceren. Voorwaar een prachtig arbeidsproject, waarmee bovendien een boel aanschaf- en installatiekosten konden worden omzeild. En tot slot hielpen 2 sociotherapeuten in hun vrije tijd bij het bouwen van de routes.
Klimmen, de activiteit
Klimmen is een sprankelende sportieve bezigheid die onder andere appelleert aan durf, kracht, totaalbewegen en dynamiek.
Factoren die aanspreken bij mijn doelgroep: de mannelijke ter-beschikking-gestelde.
Tijdens de klimaktiviteit is de klimmer via gordel, touw (met knoop) en een zekeringsschakel (karabiner met een abseilacht of een grigri) verbonden aan de zekeraar. In het klimmen zelf liggen als het ware belangrijke relationele thema's besloten: zekerheid, veiligheid, verbondenheid, afhankelijkheid.
Er ligt in de materiële verbinding een analogie naar de emotionele verbinding. En, klimmen is een zeer emotionele bezigheid!
De uit veiligheidsoverwegingen verplichte verbinding van twee mensen geeft deze activiteit een unieke mogelijkheid therapeutische interventies te plegen.
Over veiligheid gesproken: verzekeringstechnisch was het verplicht de cursus `Assistent Sportkliminstructeur' te volgen. Deze cursus wordt op locatie verzorgd door de ALO te Groningen.
Theoretische overwegingen
In de kliniek wordt gewerkt op gedragstherapeutische basis aan het verminderen van de delictgevaarlijkheid. Dit houdt in dat de voorspelbaarheid van de patiënt vergroot moet worden, wat betekent dat er meer zicht op en controle over eigen handelen en motieven moet komen.
PMT in een forensisch psychiatrische setting dient dan het doel `het leren (thuis-)voelen en sturen van het eigen lichaam'. In termen van de lichaamsdimensies van Sartre is PMT dan een procesgang van het vanzelfsprekende lichaam (het `delict-lichaam') naar het wetend geziene lichaam, en dan het liefst door de patiënt zelf! Dan namelijk is er sprake van interne controle.
Het werken met een klimwand binnen de PMT blijkt prima in te passen in het S-O-R-C-model.
De klimwand en de aangeboden arrangementen zijn het middel, de stimulus (S) om bij patiënten reacties te weeg te brengen, op te roepen. De patiënt wordt bloot gesteld aan een situatie (exposure) waarin hij allerlei indrukken kan opdoen. Deze indrukken vinden plaats op emotioneel en cognitief niveau (O). Vanuit deze indrukken reageert de patiënt; hij vertoont gedrag (R=respons).
Vervolgens kan met de patiënten gekeken worden naar de consequenties (C) van hun responsen. De gedachten, gevoelens en het gedrag kunnen op hun beurt delictgerelateerd zijn.
Binnen het klimmen kunnen, aansluitend bij de directieve therapie, allerlei metaforen naar voren komen die thematisch ingebracht kunnen worden, per sessie of per periode, en die als kapstok kunnen fungeren voor de patiënt waar hij zijn doelstelling of werkpunt aan op kan hangen.
Door mij gebruikte metaforen waren: op je schreden terugkomen, een stap terug doen, (g)een mis-stap mogen maken, ernaast grijpen, it's lonely at the top, iemand aan het lijntje houden, je aan de ander overgeven, er tegen op zien, in balans blijven en vasthoudendheid.
Therapiedoelen
Vanuit hier boven beschreven gedachten heb ik getracht mogelijke therapiedoelen te categoriseren. De categorisering is bedoeld om een focus te hebben tijdens de therapieën. Ik leg een accent bij een bepaald item, terwijl ik weet, en dat vind ik al heel moeilijk te behappen, dat de 5 categorieën die ik beschrijf een hele nauwe samenhang hebben.
1. Emotie/beleving
Als klimmer loop je tegen allerlei belevingen en emoties aan: schrik, (hoogte-)angst, opluchting, euforie, onzekerheid, pijn. Soms heel nadrukkelijk, vaak in samenhang met elkaar.
In de klimwand-situatie kan geoefend worden deze gevoelens te herkennen, te lokaliseren in het lijf en toe te laten, deze te uiten of met het uiten ervan te experimenteren.
De `vorm' van de dag, de emotionele gesteldheid hebben invloed op de fysieke mogelijkheden van de klimmer: hij loopt tegen grenzen aan en leert ze her-, er-, en verkennen.
Praktijkvoorbeeld:
Jules is een zeer rigide man. Alles op zijn kamer heeft een vaste plek en hij raakt zeer ontstemd als daar verandering in wordt aangebracht. Hij is dwangmatig, krampachtig bezig veranderingen in zijn omgeving te voorkomen.
Hij is aanwezig bij een klein groepje, maar hij klimt niet zelf. In een individueel moment komt ter sprake dat hij het materiaal niet vertrouwt. Zijn observaties van andere klimmende mensen kunnen zijn gedachten omtrent het klimmen nauwelijks veranderen.
In een individuele sessie wil hij het wel proberen. Na 2 meter geklommen te hebben is de vraag om naar beneden te komen, echter hij durft niet los te laten. Dit duurt ± 5 minuten. Zijn angst om letterlijk (en figuurlijk) los te laten komt hiermee op de voorgrond te staan. Deze gebeurtenis was behoorlijk confronterend voor ons allebei. Hij ontdekte zijn angst en ik ontdekte dat niet iedereen zo vrij klimt als ikzelf. Ik had het effect van de situatie op mijn patiënt onderschat.
Er was gelukkig een redelijk basisvertrouwen in de relatie waardoor we konden vervolgen met het vanaf de grond, liggend, opbouwen van het vertrouwen in het touw en het `wennen' aan het hangen aan het touw, waarna het loslaten van 1 naar twee handen op zeer geringe hoogte werd uitgeprobeerd, waarmee hij heeft kunnen ervaren dat het loslaten niet direct tot een ramp hoeft te leiden en dat hij zijn angst daarmee kan reguleren.
2. Cognities
Vooraf, tijdens en na het klimmen en zekeren zullen er allerlei gedachten bij de klimmer opkomen. Het kunnen vastzittende cognities zijn waarop het wereldbeeld van de patiënt gestoeld is: `Ik moet het alleen doen', `Ik moet alles onder controle hebben', `Ze laten me altijd vallen', `Dit kan ik niet' of juist `Dit doe ik wel even'.
Het kan van belang zijn voor de patiënt deze cognities te leren kennen, onder ogen te zien, uit te spreken en uit te dagen.
De klimactiviteit kan effect hebben op het zelfbeeld van de patiënt. Hij kan ervaren meer te kunnen dan hij van te voren denkt. Maar hij kan ook ervaren dat het minder gaat dan dat hij denkt te kunnen: hij komt bij een `plafond' van zijn kunnen en helaas niet bij het plafond van de gymzaal. Op deze manier kan de patiënt een aantal reële grenzen van zichzelf leren kennen. Daarbij zou de patiënt in de context van de PMT kunnen leren zichzelf reële doelen te stellen.
Het omgaan met risico's, waarbij zelfonderschatting of zelfoverschatting een rol spelen, kunnen binnen dit `doelgebied' belicht worden.
Praktijk voorbeeld:
Sep heeft het hardnekkige idee dat hij `zich ten allen tijde moet bewijzen voor anderen'. Dit levert hem enorme spanningsklachten op. Na een periode van ontspannings- en ademhalingsoefeningen en vele oefensituaties waarin deze cognitie `uitgedaagd' werd (o.a. met allerlei evenwichtssituaties), gaat hij in op mijn uitnodiging om te gaan klimmen. Een nieuwe activiteit, een nieuwe uitdaging volgens hem. Als we voor de wand staan vraag ik hem hoe hij het aan gaat pakken. Tot mijn grote vreugde vertelt hij dat hij de uitdaging er in ziet zijn spanning van dit moment aan te pakken door de geleerde ontspanningstechniek toe te passen. Gracieus en geconcentreerd klimt hij naar boven in de makkelijkste, door hem zelf gekozen, route. Hij hoeft mij niet meer te bewijzen hoe sterk en stoer hij is, maar hoe sterk hij is in het reguleren van zijn spanning veroorzakende gedachten. Het bewijzen naar de buitenwereld werd verlegd naar het bewijzen voor zichzelf.
Dit voorbeeld laat tevens zien dat de klimactiviteit gebruikt kan worden als `check-moment' of geleerde vaardigheden beklijft zijn en of er een transfer plaats vindt naar een andere context.
3. Gedrag
De klimwand nodigt de patiënt uit om iets te gaan doen: klimmen. In het klimmen laat hij zijn wijze van omgaan met de klimwand zien: zijn klimgedrag is als het ware het specifieke antwoord op de vraag die de klimwand aan de patiënt stelt. Het (klim)gedrag van de patiënt kan zich dan kenmerken in snel/langzaam, grof-bonkig/fijn, krachtig/slap, harmonieus/geïsoleerd, verkrampt/ontspannen, impulsief/geremd, stereotype/creatief.
Vanuit deze observaties kan er door het geven van aanwijzingen op fysiek- en gedragsnivo getracht worden de patiënt met ander gedrag te laten experimenteren.
In het klimmen zijn het geven van aanwijzingen sowieso een belangrijk onderdeel om de prestaties te verbeteren.
Door te klimmen kan er aan de coördinatie van het lichaam gewerkt worden omdat er een appèl wordt gedaan op evenwicht en afstemmen van de acties van armen en benen op elkaar.
Praktijkvoorbeeld:
Richard is een man met een enorme agressieve impulsiviteit. Richard wordt getriggerd door onrust en angst, die hij vaak zelf opzoekt door grenzen van zichzelf en anderen consequent uit te dagen.
Als hij klimt, trekt hij zich op kracht aan zijn armen naar boven, zo snel als hij kan; bijna gewelddadig. Na twee, drie routes voelt hij zodanige vermoeidheid in de armen dat hij niet verder meer kan; hij bemerkt dat zijn ademhaling gejaagd is. Ik laat hem een tijdlang oefenen in de tegenstelling agressief versus rustig klimmen. Rustig klimmen hield in: alle grepen gebruiken die er zijn in de route met het accent op het gebruik van de benen. Na een paar sessies merkt hij zelf op dat hij het op de laatste manier langer volhoudt en dat hij tijdens het agressieve klimmen `de onrust in zichzelf voelt stijgen'. Na een aantal sessies begint het bij hem te dagen dat hij zelf onrust in gang zet door zijn eigen manier van doen, maar ook dat hij de potentie heeft om zijn gedrag en daarmee zijn onrustgevoelens te reguleren. Het moment om te leren nuanceren is aangebroken.
4. Relatie
Het klimmen is een relationeel en (via het touw) interactief/communicatief gebeuren. Er wordt een beroep gedaan op een wederzijdse betrokkenheid, een vorm van samenwerken waarin wel een rolverdeling is te vinden:
- de klimmer ondervindt in welke mate hij vertrouwen heeft in en kan schenken aan materiaal, eigen kunnen en de zekeraar.
- de klimmer is/voelt zich afhankelijk van de zekeraar. Hij zal zich tijdens het klimmen moeten overgeven aan de kwaliteit van materiaal en zekeraar. Dit is fysiek goed meetbaar: zonder werkelijk te vertrouwen op materiaal en zekeraar treedt er namelijk zeer snel verkramping en verzuring op.
Bij het naar beneden gaan (abseilen) zal de klimmer zich moeten overgeven aan de ander met alle emotionele en cognitieve (`hij houdt mij niet') verwikkelingen van dien.
- de zekeraar is verantwoordelijk voor de fysieke veiligheid van de klimmer, maar ook het emotionele welbevinden van de klimmer. Ook is de zekeraar verantwoordelijk in het respect hebben voor andermans grenzen. Hij moet contact onderhouden en luisteren naar de ander.
Praktijkvoorbeeld:
Martijn heeft er de pest aan als mensen hem kleinerend of neerbuigend benaderen. Hij wil serieus genomen worden, maar ook heel graag geaccepteerd worden door de ander. Nadat hij een aantal keer geklommen heeft, kan hij zijn ervaringen als klimmer goed omschrijven. Hij beseft wat er in een klimmer omgaat. Als ik hem vraag de rollen om te draaien en dus de verantwoordelijkheid voor mijn veiligheid te nemen door mij te gaan zekeren, reageert hij enthousiast. Na een gedegen uitleg en opbouw van het zekeren (ik moet per slot van rekening toch zelf de controle houden, dat zit nu eenmaal in mij) kan Martijn met mij bespreken wat dit zekeren van de ander voor hem betekende. Hiermee werd hem opnieuw duidelijk dat het verantwoordelijkheid krijgen en als gelijkwaardige behandeld te worden als een rode draad door zijn functioneren binnen relaties (van thuis, via de motorclub, vriendinnen en de kroeg) heen loopt.
5. Planning en controle
Een ander mooi item bij het klimmen wat ik hier nog apart wil noemen is de planning (een cognitief element) van het bewegen (een gedragselement). Door het eigen gedrag beter en meer te plannen verkrijgt de patiënt meer controle over zijn eigen gedrag. Een belangrijk item bij mijn doelgroep.
Er wordt bij het klimmen een sterk beroep gedaan op het bewust omgaan met het eigen lichaam, het materiaal en de ander. Bij het klimmen kun je leren bewust een keuze te maken van de af te leggen weg. Je kunt een plan maken van hoe boven te komen, dit te noteren, dan trachten uit te voeren, waarbij alle alternatieve beslissingen van de klimmer duidelijk zichtbaar zullen zijn.
Dit kun je goed oefenen met opdrachten als `met je linkerhand naar die groene greep', `...en dan nu met je rechtervoet binnendoor naar die grote zwarte klomp ...', enz. Een variatie op het spel `Twister'.
Afsluiting
Ik hoop in dit artikel een aanzet te hebben gegeven om het klimmen binnen de psychomotorische therapie te valideren. Vanuit de gedragstherapie benaderd kan het klimmen volgens mij verschillende doelgebieden dienen, waardoor er een bijdrage kan worden geleverd aan de behandeling van delictgevaarlijke patiënten.
De manier waarop dit vorm gegeven kan gaan worden in een uitgewerkt programma (met indicaties, groepssamenstelling, werkwijze, evaluatie etc.) zal zich nog uit moeten kristalliseren.
Ik ben dan ook erg benieuwd of er gelijksoortige ervaringen of juist andere inzichten zijn, en ik hoop dus van harte dat er reacties komen; het liefst in dit blad. Dat kan wat mij betreft alleen maar bijdragen aan mijn eigen ontwikkeling als psychomotorisch therapeut en wellicht ook aan de ontwikkeling van ons vak. `Naar boven', luidt mijn devies.
Fred Dijk, Pompekliniek, Weg door Jonkerbos 55, 6532 CN Nijmegen.
