Gastauteur PMT Info Site
Lichaamsgerichte interventies in de psychotherapeutische hulpverlening: Waardevol en ethisch verantwoord ?
Mia Leijssen
Deel 2 (mei 2002)
Dit artikel verscheen in zijn geheel eerder in Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 2001(3), 195-217. Publicatie van dit artikel op de PMT Info Site kon plaatsvinden na toestemming van de auteur.
Aanrakingen
Als volgende stap op het continuüm van lichaamsgerichte interventies is er het gamma van aanrakingen. Iedereen weet intuïtief dat er veel varianten van lichamelijk contact zijn en dat elke aanraking gepaard gaat met een subjectieve kwaliteit. Dezelfde sensorische prikkel, bijvoorbeeld een tik op de schouder, kan voor de ene een aanmoediging betekenen, voor de andere een berisping. Aangezien men hierbij letterlijk raakt aan iemands lichaamsgrens, komt er een verhoogde gevoeligheid en intimiteit in het spel. We onderscheiden diverse soorten aanrakingen - van neutraler maar meer seksueel beladen - waarbij we specifieke aandachtspunten voor therapeuten beschrijven (Edwards, 1984; Jones & Yarbrough, 1985; Hunter & Struve, 1998a).
Accidentele aanrakingen gebeuren bijvoorbeeld als de therapeut zijn benen kruist en daarbij per ongeluk met zijn voet stoot tegen de voet van de cliënt. Alhoewel deze aanrakingen zonder betekenis zijn, dient men toch alert te zijn voor wat het bij de cliënt eventueel teweeg brengt en ook verbaal te laten blijken dat het onbedoeld was, door iets te zeggen in de zin van 'sorry'.
Bij taakgerichte aanrakingen is het fysiek contact niet de bedoeling maar het gevolg van de actie, zoals bijvoorbeeld wanneer de therapeut testmateriaal of een zakdoek aanreikt en daarbij even de hand van de cliënt raakt. Mensen met weinig gevoeligheid voor fysiek contact zullen dit amper opmerken, maar voor de cliënt kan die aanraking wel nazinderen.
Aandachtsaanrakingen zijn functioneel; bijvoorbeeld het geven van een tikje op iemands arm om in een groep aan te duiden wie aan de beurt is; ook een handdruk bij aankomst of vertrek valt hieronder. Typisch voor dit soort contact is dat het kortdurend is; zoniet heeft het een andere betekenis.
Affectieve aanrakingen zijn een uitdrukking van vriendelijke, hulpvaardige, ondersteunende
intenties: het langer vasthouden van een hand of een schouderklop kan bijvoorbeeld extra steun uitdrukken. De affectief gekleurde aanrakingen kunnen in de psychologische gespreksvoering worden aangewend, maar liever vergezeld van verbale commentaar, zodat de cliënt het niet verkeerd interpreteert.
Dicht bij de affectieve aanrakingen liggen de expressieve aanrakingen, zoals bijvoorbeeld een omhelzing uitdrukking van dankbaarheid kan zijn. Zo'n initiatief kan soms van de cliënt komen, terwijl het eerder ongepast is om in de rol van therapeut de cliënt te omhelzen uit dankbaarheid. Meestal is dat laatste een signaal dat er ook werkelijk een omkering van de rollen plaatsvindt. Soms worden expressieve aanrakingen door de therapeut gebruikt als een vorm van bekrachtiging, bijvoorbeeld de cliënt feliciteren met een omhelzing of een krachtiger handdruk.
Intensiever en meestal ook langer durend zijn de ondersteunende aanrakingen, die noodzakelijk kunnen zijn op momenten dat iemand de pijn of de last van een confronterende ervaring niet alleen kan dragen en daarom dreigt te decompenseren. Ondersteunende aanrakingen introduceren veiligheid en bescherming en ze vergemakkelijken het omgaan met interne en externe stimuli. Het is een vorm van 'moederen' zoals dat in een moeder-kind interactie zeer natuurlijk is (Stern, 1985). De hedendaagse psychotherapie herontdekt het belang van de primaire hechtingsrelatie bij de regulatie van affect en het ontwikkelen van bepaalde breinfuncties (Stern, 1998; Perry, Banon & Blakley, 1999; Kandel, 1999; Smeets & Van Reekum, 2000). Men spreekt hier ook van ‘holding- of containmentaanrakingen’: de therapeut helpt de cliënt zichzelf te bevatten. In ernstige crisissituaties, die vaak gekenmerkt zijn door overspoeling van affect, grijpen hulpverleners dikwijls naar dit soort van interventies. Bijvoorbeeld bij grote rampen hebben psychisch getraumatiseerde slachtoffers in eerste instantie nood om veilige lichamelijke nabijheid te voelen, meestal horen ze amper wat iemand zegt. Men geeft de cliënt letterlijk houvast in traumatische omstandigheden of bij herbelevingen van ervaringen die de cliënt onderuit dreigen te halen. Het zijn aanrakingen die het mogelijk maken dat de iemand de situatie of de problemen onder ogen kan zien zonder eronder te bezwijken. Clance en Petras (1998) illustreren dit bij een 20 jarig meisje dat seksueel misbruikt en mishandeld werd in haar kinderjaren en nu aan multiple persoonlijkheidsstoornis lijdt. Ze handhaaft zich meestal vanuit een stoer, agressief deel dat de gekwetste en angstige aspecten in haar domineert. Tijdens een therapiesessie, waarin het stoere terugtreedt, wordt de cliënt zeer angstig en geagiteerd. De therapeut heeft de indruk dat ze de cliënt niet bereikt met woorden en neemt haar in haar armen. Ze houdt de cliënt gedurende een drietal minuten vast en de cliënt wordt ondertussen rustig. Die sessie is een keerpunt in de therapie en het begin van een integratie voor de cliënt.
Containmentaanrakingen moeten niet verward worden met sussende aanrakingen. Sommige hulpverleners voelen zich te snel geroepen om via aanrakingen te hulp te komen als een cliënt het moeilijk heeft. Daarmee bewijzen ze de cliënt meestal geen dienst, maar reageren ze eerder vanuit angst voor uitbarstingen, behoefte om te troosten, te knuffelen of te moederen. Maatschappelijk wordt er minder zwaar aan getild, maar het daadwerkelijk invullen van behoeften behoort niet tot de taak van de therapeut (Kupfermann & Smaldino, 1987). Zijn taak bestaat erin de cliënt dusdanig bij te staan om de diepte van de pijn of het gemis te kunnen voelen, zodat de cliënt de kracht ontwikkelt om zijn weg te vinden in zijn normale leefomgeving.
Speelse aanrakingen kunnen voorkomen in therapie, maar vinden eerder plaats tussen cliënten in een groep. Soms kan de therapeut er wel gebruik van maken om iets van lichtheid en beweeglijkheid in de sessie te brengen. Volgens Glickauf-Hughes en Chance (1998) kunnen vooral obsessieve cliënten doodserieus en rigide met hun problemen bezig zijn. De auteurs beschrijven hoe speelser gedrag, bijvoorbeeld de therapeut gooit met een kussen naar de cliënt of geeft een duw tegen de schouder van de cliënt, ontwapenend werkt en deze cliënten uitnodigt tot spontaner gedrag. Wat duwen en stoten of 'speelvechten' gaat soms over in agressieve aanrakingen. De therapeut moet erover waken zelf niet betrokken te raken bij agressieve aanrakingen. Hij dient wel te verduidelijken op welke wijze agressief gedrag in sommige situaties relevant kan zijn. De therapeut begeleidt, structureert, begrenst en geeft betekenis aan de fysieke expressie van agressie in therapie. Bijvoorbeeld bij de cliënt die heftig slaat en stampt op een groepslid die voor haar symbool van haar verkrachter is geworden, plaatst de therapeut een kussen tussen de cliënt en het andere groepslid zodat niemand kan gekwetst worden.
Verder op het continuüm zijn er catharsische aanrakingen die bedoeld zijn om een therapeutisch proces te faciliteren. Daarbij raakt de therapeut lichaamszones aan die verbonden zijn met de gestremde ervaring; bijvoorbeeld het vriendelijk aanraken van een schouder kan ingehouden emoties losmaken bij een cliënt die zich stoïcijns recht blijft houden onder verschrikkelijk nieuws. Heel wat lichaamswerk is expliciet gericht op het losmaken van emoties, het deblokkeren van spanningen, het herbeleven van ervaringen en het ontwikkelen van nieuwe reactiewijzen door rechtstreeks lichamelijk contact met bepaalde spieren en gevoelige zones. Ferenzi en Reich zijn de pioniers van het paradigma waarin lichaamswerk toegang geeft en verandering brengt in problematische ervaringen; hun werkwijze is verder ontwikkeld en gesystematiseerd in diverse Neo-Reichiaanse technieken (voor een overzicht zie: Smith, 1985; Caldwell, 1997). Men koestert daarbij vaak ten onrechte de gedachte dat de herbeleving van heftige emoties essentieel is; de cruciale therapeutische factor ligt echter veel meer in de wijze waarop men dat gebeuren relationeel hanteert én verbaal begeleidt. Dat is de belangrijkste reden waarom het onverantwoord is dat mensen die niet degelijk geschoold zijn in relationele vaardigheden en gesprekstechnische bekwaamheid, experimenteren met lichaamsgerichte technieken. De therapeut draagt de verantwoordelijkheid voor een proces waarbij hij de delicate balans tussen ‘in contact komen’ maar ‘niet samenvallen’ voortdurend dient te bewaken, waarbij er steeds een juiste dosering van involvement aan de orde is. Bijvoorbeeld de Pesso-therapie systematiseert de zorg voor die juiste therapeutische afstand door de therapeut de regie te geven van de aanrakingen die door groepsleden - in expliciet aangenomen en ook weer afgelegde rollen - worden uitgevoerd (Sommeling, 1994; Attekum, 1997; Perquin & Rehwinkel, 1999). Op die wijze verduidelijkt men dat de geïnvolveerdheid functioneel en symbolisch is. Er kunnen bij het aanraken van gevoelige lichaamszones intense scènes ontstaan, maar de therapeut blijft zelf degene die erop reflecteert met de cliënt, de therapeut valt niet samen met de rol van de actor die de scène veroorzaakt. Er wordt bijvoorbeeld geen verantwoorde therapie bedreven door de therapeut die boven op de cliënt gaat liggen om de cliënt in contact te brengen met de ervaring van de vader die haar overweldigde; zo'n therapeut ‘herhaalt’ een trauma in plaats van de cliënt te helpen om een beleving te ‘herwerken’. De valkuil van de ‘herhaling’ schuilt echter niet alleen in het overinvolvement. Zowel ‘te weinig’ als ‘te veel’ afstand en involvement leidt tot problematische handelingen. Wanneer de therapeut elk lichamelijk contact vermijdt vanuit angst voor nabijheid of uiting van emoties, is er eveneens geen juiste therapeutische afstand. Ook dan loopt de cliënt schade op omdat het niet aangeraakt worden kan leiden tot gevoelens van waardeloosheid en verwerpelijkheid (Goodman & Teicher, 1988; Kupfermann & Smaldina, 1987; de Hennezel, 1997).
Verder op het continuüm van lichaamsgerichte interventies zijn er de sensuele aanrakingen, bedoeld om de zinnen te plezieren. Uiteraard is het waardevol in een mensenleven om dit volop te mogen verkennen, maar wanneer de therapeut zich geroepen voelt om zijn cliënten deze vorm van aanrakingen te bieden, wordt het problematisch. Waar sensuele aanrakingen op hun plaats kunnen zijn - bijvoorbeeld bij partnertherapie - beperkt de taak van de therapeut zich tot die van begeleider van de partners. De stap naar seksuele aanrakingen is niet groot, sensuele aanrakingen leiden gemakkelijk tot seksuele interpretaties.
Seksueel contact
Seksuele handelingen vanwege de hulpverlener of de therapeut horen niet thuis in de professionele relatie. Het verbod op seksueel contact kent met de eed van Hippocrates al een bijzonder lange traditie in de gezondheidszorg (Voor de volledige tekst van 'De Eed', zie: van Hoof, 1999). Deze regel is zinvol - niet vanuit een puriteinse bekommernis - maar op grond van therapeutische overwegingen. Binnen een relatie veronderstelt gezonde seksualiteit evenwaardige partners die wederzijds toestemmen. Een professionele relatie is een asymmetrische relatie, waarin de cliënt in een meer afhankelijke en kwetsbare positie verkeert. Seksuele handelingen worden in die context uitingen van machtsmisbruik, uitageren van blinde vlekken en foutief hanteren van overdracht.
Onderzoek reveleert bepaalde karakteristieken van therapeuten die betrokken waren bij seksuele grensoverschrijdingen (Aghassy & Noot, 1990; Pope, 1993; Jehu, 1994). Ruim 90% van het seksueel misbruik vindt plaats tussen mannelijke therapeuten en vrouwelijke cliënten die doorgaans twaalf tot zestien jaar jonger zijn dan de therapeut. Deze therapeuten worden gezien als charismatische persoonlijkheden. Zij vinden ook van zichzelf dat zij bekwamer zijn dan andere therapeuten, dat zij patiënten kunnen helpen die niemand anders kan helpen en dat zij de unieke eigenschap bezitten om aan de nood van de patiënt tegemoet te komen. Dat ze bovendien in de eigen beroepsgroep vaak machtsposities bekleden, blijkt nog uit andere onderzoeksgegevens: van de vrouwelijke leden van de American Psychological Association rapporteert 17% (Glaser & Thorpe, 1986) tot 15% ( Hammel & Olkin 1996) dat ze tijdens hun opleiding seksueel contact hebben gehad met professoren en supervisoren in klinisch psychologische en therapeutische trainingsprogramma's. Ten tijde van de seksuele relatie beleefden 2/3 het als een vrijwillig contact, maar nadien percipieerden de meesten het als een dwingend en schadelijk gebeuren.
Deze dynamiek is niet alleen eigen aan de therapeutenwereld; ook in het bedrijfsleven of de politiek - overal waar mannen machtsposities bekleden - loert de verleiding van seksueel misbruik. De vrouwen die 'slachtoffer' worden, zijn zelden de lelijkste of de minst assertieve uit een groep, maar dikwijls 'haantje de voorste' of opvallend aantrekkelijk. Zowel vrouwen als mannen zijn getekend door een genderdynamiek in een socioculturele context (Henly, 1977; Suiter & Goodyear, 1985; Alyn, 1988; Major, Schmidlin & Williams, 1990; Hall & Veccia, 1990). Er is de impliciete sociale norm dat de hogere in status beslist om de lagere in status aan te raken, wie het initiatief neemt tot fysiek contact bevestigt daarmee zijn dominantie. De cultuur stimuleert mannen om vrouwen aan te raken als aanloop voor seksueel contact; vrouwen zijn geconditioneerd om kinderen, zieken en ouderen aan te raken in een niet-seksueel, intiem zorgend contact. Een aantrekkelijk uiterlijk is voor vrouwen, zelfs als ze intelligent en hoog opgeleid zijn, bepalend voor hun zelfwaarde. De therapeut die het initiatief neemt of ingaat op een appèl van de cliënt - in feite doet dit onderscheid er niet toe in therapie - bevestigt daarmee de verwarring tussen lichamelijkheid, seksualiteit, dominantie, zelfwaarde, intimiteit en genegenheid. Ook getuigt de therapeut van ondeskundig hanteren van overdrachtsgevoelens: de kwetsbare verlangens om bemind te worden en het controleverlies waarop de cliënt recht heeft, moeten met respect én afstand doorgewerkt worden om een therapeutisch proces mogelijk maken.
De therapeut kan bepaalde plaatsen van het lichaam beter niet aanraken: genitale zones, billen, borsten bij vrouwen en de plekken die voor de cliënt een subjectief erotische betekenis hebben. Doorgaans zijn de handen, de schouders en de rug de meest aangewezen plekken om lichamelijk contact te maken in een niet-seksuele betekenis. Verder is lichamelijk contact te ontraden wanneer er seksuele gevoelens bij de therapeut of de cliënt aanwezig zijn.
Het is echter misleidend wanneer men het al dan niet aanraken van bepaalde lichaamsdelen als doorslaggevend criterium voor seksuele grensoverschrijdingen zou voorop stellen. Een therapeut die onvoldoende in contact is met eigen verlangens kan bijvoorbeeld met een grote fysieke afstand de cliënt dusdanig bekijken dat de cliënt het gevoel krijgt dat er een grens wordt overschreden. Dit zal niet bespreekbaar zijn in hun interactie indien de therapeut zich zijn gevoelens niet toeeigent. De communicatie wordt daardoor onbetrouwbaar.
Het eigene van een respectvolle professionele relatie is niet dat seksuele gevoelens moeten vermeden worden, wel dat dit niet onopgemerkt en niet onverwoord mag blijven. Tegenover een kleine 10 % van therapeuten die seksuele gevoelens uitageren, melden bijna 90 % dat ze zich wel eens aangetrokken voelen tot cliënten (Pope, Keith-Spiegel & Tobachnick, 1986). Het bespreekbaar maken van die gevoelens - voor de cliënt binnen de interactie met de therapeut, voor de therapeut doorgaans in supervisie of collegiaal overleg - voorkomt juist dat ze uitgeageerd worden in de professionele relatie en dat het lichamelijk contact ontspoort in seksuele grensoverschrijding (Pope, Sonne & Holroyd, 1996; Heemelaar, 1997). Therapeuten die hun cliënten aanraken, blijken niet makkelijker in een seksueel contact terecht te komen; wel werd vastgesteld dat het risico op seksueel contact groter is bij mannelijke therapeuten die uitsluitend vrouwelijke cliënten aanraken (Holroyd en Brodsky, 1980).
Seksuele grensoverschrijdingen zijn trouwens meestal pas de laatste in een rij van eerdere grensvervagingen waaraan te weinig aandacht wordt besteed, zoals: sessies verlengen, betalingscontracten niet respecteren, ontmoetingen buiten de werksetting, bepaalde cliënten steeds als laatste van de dag plaatsen of ze nooit in supervisie brengen, troetelnamen gebruiken voor cliënten of makkelijk commentaren hebben bij hun fysieke aantrekkelijkheid, weinig zakelijke inrichtingen verkiezen voor de werkruimte, vertrouwelijke mededelingen doen over zichzelf of andere mensen (Smith & Fitzpatrick, 1995; Gutheil & Gabbard, 1993).
Deel 3 (slot) volgt in juni 2002.
De Bibliografie is apart opvraagbaar.
Personalia:
Mia Leijssen (1951) is doctor in de psychologie en psychotherapeut. Zij is professor aan de Katholieke Universiteit Leuven, waar zij beroepsethiek voor psychologen doceert en opleiding geeft in de Cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Zij heeft ruime ervaring met individuele en groepspsychotherapie. Zij heeft talrijke publicaties op haar naam, waarvan enkele opgenomen in de referentielijst.
E-mail: mia.leijssen@psy.kuleuven.ac.be
