Gastauteur PMT Info Site
Ik ben te oud om slechts te spelen
Over indicatiestelling voor vaktherapie, PMT in het bijzonder.
Claudia Emck
Lezing. Symposium vaktherapie GGZ NHN 30 november 2001
Tevens gepubliceerd in t WEB Tijdschrift voor bewegingsonderwijs, - therapie en recreatie, 2001 , nr 4, 6-16.
Dit
symposium betreft vaktherapie en indicatiestelling. Over de gehele dag zijn er
diverse workshops vanuit de verschillende bloedgroepen aangeboden, waarbij aanwijzingen, wenken, hinten,
tips en tekens zijn gegeven over wat te doen met wie (Rebergen 1990).
Bij de
creatieve therapie zijn de bloedgroepen goed omschreven: beeldend, drama,
muziek en dans & beweging. De psychomotorische therapie wordt meestal als
één geheel gezien. Toch zijn ook daar diverse onderscheidingen te maken naar
gehanteerde methodieken. Er zijn psychomotorisch therapeuten die op bewegingsgerichte wijze werken en met
name werkvormen uit de lichamelijke opvoeding gebruiken. En er zijn therapeuten
die een meer lichaamsgerichte
oriëntatie hebben, waarbij de lichaamsbeleving meer, en het bewegen wat minder
geproblematiseerd wordt (Fahrenfort 1987). Tot slot zijn er de symbolische benaderingen, zoals de
Pesso therapie, waarbij bewegingsgedrag en lichamelijke reacties symbool staan
voor betekenisvolle gebeurtenissen uit het verleden die in het heden
doorwerken. De meeste psychomotorisch therapeuten maken gebruik van diverse
methodieken, zelfs binnen een therapiesessie. Dit vereist consistente methodische ordeningsprincipes, die
deels nog in ontwikkeling zijn.
Over de
aard van de PMT kunnen we duidelijk zijn: het betreft een experientiële therapievorm, waarbij de
therapeut de situatie zo arrangeert dat de cliënt specifieke ervaringen kan
opdoen. Binnen deze ervaringsgerichte therapie passen ook conflictgerichte en
oefengerichte benaderingen (Petzold 1998, NVPMT 1995). De essentie is echter de
ervaring: er wordt ter plekke iets gedaan en dit is de basis voor het verder
beïnvloeden van gedrag, gedachten en gevoelens. Het aardige van dit startpunt
voor PMT is dat het een gegeven is dat zij deelt met andere vaktherapieën, en waarmee zij zich
onderscheid van - primair verbale psychotherapie. Indicatiestelling voor
vaktherapie moet dus gaan over welke
ervaring op welk moment voor welke cliënt de aangewezen ervaring is.
Experientiële therapievormen
waren erg populair in de 70-er jaren. In de 80 en 90-er jaren verzakelijkte de
GGZ en psychotherapeuten namen meer afstand van experientiële benaderingen. De
client-centerred psychotherapie, een primair verbale therapie met een sterk
experientieel karakter, kwam als psychotherapie onder druk te staan. PMT en CT
hielden verrassend stand in de GGZ, vaak onder de noemer van non-verbale therapie. Omdat er niet
gepraat zou worden, leek zij geen bedreiging voor de gevestigde orde. PMT en CT
werd maar al te vaak klein gehouden: je kunt er lekker spelen, je kind-zijn beleven, je mag er doen wat in de gewone
wereld niet kan: kliederen, dollen, rollen spelen, stoeien, luieren
Dat daarmee
relevante processen op gang komen en gestuurd kunnen worden, was iets dat de
vakbroeders niet altijd goed over konden brengen. In die zin was verbaliseren
niet de sterkste kan van ons vak.
Inmiddels lijkt daar een kentering in gekomen. In
ieder geval in de PMT en naar mijn indruk ook in de CT deelt men de
mening dat de ervaring op zich niet
therapeutisch is. De betekenisverlening is essentieel. Het woorden geven aan de
ervaring is van groot belang voor het therapeutisch proces. Er wordt niet
langer meer gesproken van non-verbale therapie, maar van vaktherapie
(Neijmeijer e.a. 1996, Hutschemaekers en Neijmeijer 1998). En met deze
verschuiving wordt ook het vak meer volwassen. Jazeker, er wordt nog steeds
gespeeld, maar men neemt ook verantwoordelijkheid. Er worden producten, modulen
en richtlijnen beschreven (Hattum & Hutschemaekers 2000, NVPMT 1998,
Trimbos/CBO 2000) en ook onderzoek staat op de agenda. De richtlijnen voor
indicatiestelling zullen in eerste instantie vanuit de klinische praktijk
moeten komen.
Hoe nu te
bepalen welke behandelvorm geïndiceerd is, als er nog zo weinig studies zijn
gedaan? Voor de PMT geldt mijns inziens dat er een indicatie is, wanneer
problematiek van een cliënt zich uit in lichamelijkheid & bewegen en als
via dit middel de problematiek op effectieve wijze beïnvloed kan worden. Of:
het probleem moet zich in de zaal
voordoen. Voor CT kan men deze redenering ook per medium maken: de problematiek
moet zich uiten in beeld / drama / muziek en moet tevens door deze media te
beïnvloeden zijn. Daarbij wil ik voorlopig uitgaande van PMT vier globale
indicatiegebieden onderscheiden.
De vier
globale indicatiegebieden zijn op te vatten als kernproblematieken waarvoor
geldt dat de psychopathologie zich uit in specifieke regulatieproblemen, die op
het niveau van lichamelijkheid en
bewegen sterk naar voren komen.
1. Regulatie
van stemming.
Bij stemming denke men bijvoorbeeld aan een depressie, die zich uit in een
trage motoriek en een vlakke expressie. Hierop kan de psychomotorisch therapeut
bijvoorbeeld door middel van runningtherapie (Bosscher 1991) interveniëren.
2. Regulatie
van angst en spanning.
Onder de noemer angst en
spanning kan men cliënten met
spanningsklachten plaatsen. Specifieke relaxatiemethodieken zijn dan vaak
geïndiceerd. Ook patiënten met post-traumatische stresstoornissen vallen in
deze categorie, hoewel zij een ander type interventie nodig hebben (Jol &
vd Meijden vd Kolk 2000).
3. Regulatie
van lichamelijke gevoelens.
De derde groep typeert zich doordat de problematiek zich
primair uit in de lichaamsbeleving. Deze groep bevat een grote variatie: van
somatoforme stoornissen, tot eetstoornissen en genderidenteitsstoornissen. Ook
persoonlijkheidsproblematiek uit zich dikwijls in de lichaamsbeleving. In de
PMT kan hier expliciet aandacht aan worden besteed (vander Meijden van der Kolk
& Jol 2000, Emck & Smit 2000, Rekkers 2000, Probst 1997, Baardman
1989).
4. Regulatie
van prikkels en gedrag
Psychopathologie die zich kenmerkt door chaos en onrust en
waarbij de regulatie van prikkels en gedrag een probleem is komt zowel bij
volwassenen als bij jeugdigen veelvuldig voor. In DSM-IV termen betreft het dan ziektebeelden als autisme,
ADHD, psychosen, dementie,
gedragsstoornissen en dergelijke. De chaos en onrust uit zich direct in het
bewegingsgedrag, hetgeen veelal vraagt om structurerende methodieken en
interventies (Emck 1997, 1998, Emck & Smit 2000).
De 4
indicatiegebieden zijn nu vanuit het PMT-kader getypeerd. Een vergelijkbaar
model zou men voor CT kunnen ontwikkelen. Ook daar is immers sprake van een specifieke ervaringsgerichte therapiecontext
waar de problematiek zich in voordoet en beïnvloed kan worden.
Bovendien:
er is een grote overlap in middelen.
Het beste voorbeeld daarvan is het gebruik van bewegen op muziek, dans en
bewegingsexpressie in zowel PMT als CT (zie de discussie op de gastauteurpagina van de PMT Info Site).
PMT als
ervaringsgerichte behandeling beoogt gedrag en beleving te beïnvloeden. Om dit
op passende wijze te doen, zijn ordeningsprincipes nodig, op basis waarvan de beoogde richting van de verandering geduid
kan worden. Er zijn op dit punt drie relevante dimensies te
onderscheiden, te weten:
- Inactiviteit - activiteit
[actie, c.q. bewegen]
- Impressionaliteit
expressionaliteit [expressie]
- Individualiteit interactionaliteit
[interactie]
Elke
methodiek of interventie is in dit licht te beschouwen. Het gaat er dan om in hoeverre een bepaalde methodiek leidt tot
rust of actie, impressionele of expressionele, individuele of
interactionele gerichtheid van de cliënt. Methodieken die een hoge mate van
actie van de cliënt vragen, zijn bijvoorbeeld: runningtherapie,
sportspelen en dans. Relaxatievormen en sensory awareness oefeningen
vragen bijna geen fysieke inspanning.
Zintuiglijke gewaarwording speelt zowel bij een impressionele als bij een
expressionele gerichtheid een belangrijke rol. Interventies kunnen de
aandachtsfocus van intern (gevoelens, gedachten, belevingen) naar extern
(mensen, situaties, dingen) doen verschuiven of andersom en kunnen ook de duur
van de gerichtheid beïnvloeden (bijvoorbeeld de instructie: blijf nog even met je aandacht bij jezelf).
In de meeste methodieken wisselen de impressionele en expressionele gerichtheid
elkaar af.
Sommige
arrangementen nodigen cliënten expliciet uit tot interactie, terwijl andere dit
zo goed als niet doen. In de Pesso-methodiek
gaat het bovendien om een specifieke vorm van interactie, te weten een
symbolische.
De drie
dimensies kunnen als assen worden
weergegeven, zodat een kubusmodel ontstaat. Methodieken en interventies
zijn in deze kubusruimte te plaatsen (zie fig. 1.)
In het
plaatje zijn enkele voorbeelden van methodieken te zien, waarbij: R =
runningtherapie, S = sportspelen, P = Pessotherapie, J = methode Jacobson. Het
gaat hierbij om een grove typering. Afhankelijk van specifieke interventies van
de therapeut kan er verschuiving in de
situering plaatsvinden.
Indicatiestelling voor PMT gebeurt aldus in twee stappen:
- eerst bepaalt men aan de hand
van de eerder geschetste 4 indicatiegebieden of een cliënt gebaat is bij
PMT
- vervolgens kiest men aan de
hand van de dimensies de methodiek die past bij de specifieke hulpvraag.
Echter, er
kunnen nog andere overwegingen meespelen om toch juist niet te kiezen voor een bepaalde vorm van vaktherapie.
Wanneer men
deze overwegingen niet maakt kunnen zich op zijn minst drie foutieve keuzen
voordoen:
1. Hulpvraagproductie: de client is in
klinische behandeling wegens een forse depressie, moet naar PMT en ontdekt dat
hij daar geconfronteert wordt met angsten waar hij in het dagelijks leven nooit
last van heeft. De therapeut vindt dat hij daar aan moet gaan werken
2. Overkill: de client wil enkele
gesprekken i.v.m. relatieproblemen, maar het indicatieteam heeft bedacht dat
hij ook veel aan PMT kan hebben. Dus gaat hij ook nog een middag in de week
extra naar groeps-PMT, waardoor hij in tijdnood komt, hetgeen de problemen doet
verergeren.
3. Affiniteit: client zou graag
muziektherapie krijgen, omdat hij daar eerder positieve ervaring mee opdeed. De
RIAGG heeft dit echter niet in het aanbod, dus wordt hij naar PMT (dat is tenslotte ook een vaktherapie
)
verwezen. En dan maar afwachten of het helpt!
Kort samengevat: een goede indicatiestelling verloopt in drie fasen:
1.
men bepaalt een globale indicatie voor een
specifieke therapievorm, specifiek denkend aan regulatieproblemen op het gebied
van stemming, angst & spanning, lichamelijke gevoelens of prikkels &
gedrag
2.
men kiest de juiste methodiek aan de hand van de
dimensies actie, expressie en interactie
3.
men overweegt of er redenen zijn om deze
behandelvorm niet aan
te bieden: hulpvraagproductie, overkillo of gebrek aan affiniteit.
Ik hoop u
hiermee enkele gedachten te hebben meegegeven, die relevant zijn bij
indicatiestelling voor vaktherapie. Zoals eerder gesteld, is de vaktherapie als
behandelvorm in hoog tempo volwassen aan het worden. Laten we het spelen
daarbij niet vergeten, en laten we onze rationaliteit op zodanige wijze
inzetten, dat wensen en fantasieën niet verloren gaan. We hebben een kleurrijk
vak, en dat moet het blijven.
Bronnen
Baardman, I. (1989). Ingebeelde
lelijkheid. Academisch proefschrift. Amsterdam: VU Uitgeverij.
Bosscher, R.J. (1991). Running
therapie bij depressie. Academisch proefschrift. Amsterdam: Thesis.
Emck, C. (1997). Eeen diagnostische
procedure voor psychomotorische therapie. Bewegen & Hulpverlening, 14:
127-141.
Emck, C. (1998). Stress Management
Training voor jongeren met psychotische stoornissen. Leuven: Acco.
Emck, C. & Smit,
Ch. (2000). Wat beweegt
hen? Over adolescenten en psychomotoriek. In J. Vandeputte, J.Buitelaar,
P.Cohen-Kettenis & W.Matthys (red). Uit de kinderschoenen- 60 jaar Kinder-
en Jeugdpsychiatrie UMC-Utrecht. Assen: Van Gorcum.
Fahrenfort, J. (1987). Psyhomotorische Therapie. Een onderzoek naar hett gebruik van
bewegings- en lichaamgeörienteerde methoden in de psychiatrie. Amsterdam: VU
Uitgeverij.
Hutschemaekers, G. &
Neijmeijers, L. (1998). Beroepen in beweging. Professionalisering en grenzen
van een multidisciplinaire GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut / Houten: Bohna
Stafleu Van Loghum.
Jol, D. & Meijden van der Kolk,
H. van (2000). Producten psychomotorische therapie voor de behandeling van
mensen met angststoornissen. In: M. van Hattum & G. Hutschemaekers (red),
In beweging. De ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie.
Utrecht: Trimbos Instituut, pp 83-105.
Meijden van der Kolk, H. van &
Jol, D. (2000). Producten psychomotorische therapie voor de behandeling van
mensen met somatoforme stoornissen. In: M. van Hattum & G. Hutschemaekers
(red), In beweging. De ontwikkeling van producten voor psychomotorische
therapie. Utrecht: Trimbos Instituut, pp 105-117.
Nederlandse vereniging voor
Psychomotorische Therapie (1995). Beroepsprofiel Psychomotorisch Therapeut.
Amersfoort: NVPMT.
Nederlandse Vereniging voor
Psychomotorische Therapie (1998). Modulen. Amersfoort: NVPMT.
Neijmeijer, L., Wijgert, J. van de
& Hutschemaekers, G. (1996). Beroep: vaktherapeut / vakbegeleider. Utrecht:
NcGV
Petzold, H. (1998). Integrative
Leib- und bewegungstherapie. Paderborn: Junfermann Verlag.
Probst, M. (1997). Body Expierience in
eating disorder patients. Dissertatie. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven.
Rebergen, G. (1990) Wat te doen met
wie? Uitgave in eigen beheer. Deventer: Brinkgreve / Zwolle: Calo-Hogeschool
Windesheim.
Rekkers, M. (2000). Producten
psychomotorische therapie voor de behandeling van mensen met eetstoornissen.
In: M. van Hattum & G. Hutschemaekers (red), In beweging. De ontwikkeling
van producten voor psychomotorische therapie. Utrecht: Trimbos Instituut,
pp117- 151.
Trimbos Instituut / CBO (2002).
Werkgroep richtlijnontwikkeling in de GGZ.Utrecht:Trimbos Instituut / CBO.
Publicaties in voorbereiding.
