Gast auteur PMT Info Site
Wat beweegt hen?
Over adolescenten en psychomotoriek. Deel 3
Emck, C. & Ch. Smit
Verschenen in: Vandeputte, J., Buitelaar, J., Cohen-Kettenis, P. & Matthys, W. (red) (2000). Uit de kkinderschoenen. 60 jaar Kinder- en jeugdpsychiatrie UMC-Utrecht, pagina 112-126.
Assen: Van Gorcum.
Bewegen als last
Psychomotorische therapie is met name geïndiceerd als jongeren beperkingen ondervinden in het bewegen die gerelateerd zijn aan hun psychiatrische problematiek. Het bewegen hoeft echter niet het hoofdprobleem te zijn. Dat is meestal in andere termen geformuleerd. Het bewegen, en de beleefde lichamelijkheid, is in deze gevallen een bijkomende last voor de jongere.
Verarming en verwildering: de bipolaire stoornis
De afstemming van het motorisch handelen op de buitenwereld kan globaal op twee manieren verstoord zijn: er is sprake van een teveel of er is sprake van een tekort. Er is, om met Gordijn e.a. (1975 ) te spreken, sprake van verarming of verwildering van het bewegen. Deze sluiten elkaar niet uit. Soms komen beide vormen bij dezelfde patiënt voor. Dit ziet men bijvoorbeeld tijdens een gemengde episode van een bipolaire stoornis.
Wanneer de therapeut op de afdeling komt zit Martin op de bank voor zich uit te staren. ‘Ik heb geen zin, ik voel me klote. Het kost me al moeite om op te staan en hier te zitten. Ik ga niet mee naar de gymzaal’ is het eerste wat hij zegt. Als de therapeut naast hem gaat zitten om even met hem te praten valt op dat Martin’s bewegingen traag zijn. Zijn gelaatsexpressie is vlak, zijn mond hangt een beetje, zijn spierspanning is laag, hij maakt nauwelijks bewegingen met zijn armen en hij maakt een futloze indruk. Er is sprake van een tekort aan energie, hetgeen ook zo door Martin wordt ervaren.
De therapeut probeert Martin te steunen en vrij snel zegt deze ’Ach, ik ga ook wel even mee, het is ook niks om hier de hele tijd te zitten…..Kunnen we even basketballen?’ Eenmaal opgestaan, loopt hij vooruit, dendert met zware stappen de trap af, doet de tussendeur zo hard open dat deze direct weer terugkaatst en loopt in de gang nog drie keer tegen willekeurige passanten op. Er is sprake van een teveel; het bewegen is niet goed gedoseerd en Martin botst regelmatig letterlijk met zijn omgeving.
Bij Martin komen de twee uitersten in het bewegen afwisselend naar voren. De last die hij ervaart is deels innerlijk, maar er ontstaan ook conflicten met de buitenwereld. De omgeving heeft last van Martin’s psychomotoriek. Met zijn ongecontroleerde bewegingen komt hij vaak te nabij en er ontstaan veel (kleine) ongelukjes. Hiermee roept hij veel kritiek over zich af, hetgeen de innerlijke last versterkt. Deze last bestaat uit het nare gevoel dat Martin over zijn lichaam en het bewegen heeft. Zijn lichaam ‘voelt als een vaatdoek’ zegt hij. Maar naast deze gevoelens zijn er ook gedachten die hem last bezorgen: ‘Zie je wel, ik ben een kluns, ik kan niet eens meer die basket raken, vroeger scoorde ik er negen uit de tien, niks gaat meer zoals ik wil’. In deze fase van zijn ziekte is het belangrijk om Martin op het gebied van bewegen en lichamelijkheid ook positieve ervaringen op te laten doen. De psychomotorisch therapeut zoekt zorgvuldig naar een activiteit waarin hij enerzijds zijn energieniveau weer wat op peil kan brengen en anderzijds goed in controle kan blijven. In eerste instantie krijgt Martin individuele fitness- en basketbal-oefeningen. Langzamerhand wordt er meer variatie in de oefeningen aangebracht met behulp van tempoversnellingen en richtingsveranderingen. Als blijkt dat ook deze oefeningen succesvol verlopen, is het tijd om speelse interactie te introduceren.
Martin staat aan de lange zijde van de gymzaal met een basketbal in zijn handen. Hij mag proberen naar de overkant te dribbelen zonder de bal te verliezen. De therapeut staat in het midden van de zaal in een afgebakend gebied. Twee lijnen dwars op de lengterichting van de zaal, met daartussen twee meter ruimte, geven de grenzen aan. De therapeut zal proberen de bal te onderscheppen zonder gebruik te maken van lichamelijk contact. Wanneer Martin de overkant zonder balverlies haalt krijgt hij een punt, wanneer hij een botsing veroorzaakt gaat er een punt af.
Binnen de kortste keren heeft Martin 6 punten. ‘Hé, zie je, ik ben echt goed’ roept hij enthousiast. De therapeut merkt aan de tempowisselingen van Martin dat er een lichte euforie ontstaat. Hij dreigt overwaardige ideeën ten aanzien van zijn basketbaltalent te ontwikkelen. Ze besluit het afgebakend gebied tot 3 meter breed te vergroten. Dit betekent dat de machtsverhouding in het spelletje iets meer ten gunste van de therapeut komt te liggen. Martin durft het wel aan. Nu moet hij écht zijn best gaan doen om een punt te halen. Regelmatig krijgt hij nu ook met mislukking te maken en moet hij zich hernemen. Als hij uiteindelijk bij de tien punten is gekomen wil hij het spel beëindigen. Het is goed zo. Hij is rustig en voldaan.
Woorden geven aan bewegen
In het bovenstaande voorbeeld wordt duidelijk hoe de therapeut de situatie zo aanpast, dat specifieke gedragingen en belevingen opgeroepen worden. We noemen dit manipulatie van de bewegingscontext. Het is één manier om de jongere te beïnvloeden en bij te dragen aan herstel van de psychiatrische ziekte. Contextmanipulaties zijn de basis voor psychomotorische therapie. Het is echter niet het enige bestanddeel. Het is van even groot belang om woorden aan het gedrag en de beleving te (laten) geven. Deze ‘vertaling’ van het bewegingsgedrag is noodzakelijk om de ervaring te kunnen benutten in het dagelijks leven. Gedurende de activiteit voorziet de patiënt zijn of haar eigen acties van commentaar en de therapeut benoemt wat er gaande is. Daarnaast is het zinvol om achteraf het verloop van de activiteit te bespreken om zo tot een passende betekenisverlening te komen. De ervaringen worden op deze wijze geïntegreerd en het leereffect wordt hiermee vergroot.
De gewoonte uit de tachtiger jaren om psychomotorische therapie aan te duiden als ‘non-verbale’ therapie is niet passend. De huidige term ‘vaktherapie’, die ook voor de creatieve therapie gebruikt wordt, doet meer recht aan de aard van de therapie. Een vakkundige inzet van non-verbale en verbale interventies is voorwaarde om tot behandelingsresultaat te komen. In het voorbeeld van Martin zijn deze elementen herkenbaar. De contextmanipulaties zijn beschreven en de korte gespreksmomenten tijdens de activiteit zijn deels weergegeven. De therapeut besloot de sessie met een gesprek. Hierin werden de wisseling in stemming en psychomotorisch functioneren gerelateerd aan de omgevingseisen en het kunnen omgaan met succes en mislukking. Martin herkent dat als de eisen te hoog voor hem zijn, hij passief en depressief dreigt te worden. Wanneer hij te weinig wordt gestimuleerd of zelf teveel de situatie kan bepalen, loopt hij het gevaar zich te verliezen in ongerichte dadendrang en zelfoverschatting. Zo komt de therapeut met Martin tot twee werkpunten, waar hij de komende tijd in de psychomotorische therapie mee aan de slag kan: ten eerste zichzelf hernemen na tegenslag en mislukking en ten tweede bij onderstimulatie of ervaren overmacht de situatie iets moeilijker maken. Martin oefent dit in uiteenlopende bewegingssituaties. De therapeut creëert deze in eerste instantie en laat Martin toenemend actief meedenken over de oefeningen en spelen. Hij krijgt lol in het ontwerpen van bewegingssituaties en hij blijkt creatief. Dit brengt hem tot de uitspraak dat hij ‘de architect van zijn eigen leven’ moet worden. Een passend motto voor iemand die aan het begin staat van het leren leven met een bipolaire stoornis.
Drukte en chaos
Bij Martin wordt de last meer bepaald door ‘het teveel’ dan ‘het tekort’ in de psychomotoriek. Beiden beiden dragen echter bij aan de problematiek. Bij jeugdigen met zogenaamde externaliserende stoornissen, is ‘het teveel’ meestal het dominante psychomotorische probleem. Het bepaalt afstemming op de omgeving in negatieve zin. Hyperactiviteit is een veel voorkomend probleem bij jongeren met gedrags- en ontwikkelingsstoornissen. Zij kunnen niet stil zitten; er is een teveel aan beweging in de letterlijke zin. Hoewel medicamenteuze behandeling vaak zinvol en noodzakelijk is, evenals bij de eerder genoemde bipolaire stoornis, is het tevens van belang om hyperactieve jongeren om te leren gaan met hun bewegingsdrang.
Ook de gerichtheid van het bewegen kan een probleem zijn bij deze stoornissen. Het bewegen maakt vaak een chaotische indruk, het is ongericht en niet doeltreffend. In spelsituaties zien we dat deze kinderen en jongeren ‘alle kanten opvliegen’, geen overzicht hebben en vluchtig contact maken met spelmateriaal en medespelers. Dit leidt vaak tot teleurstelling en negatieve zelfevaluatie. Ondanks de enorme activiteit en inzet verliezen deze jongeren het voortdurend van jongeren die hun energie meer effectief inzetten bij gezelschaps- en teamspelletjes. Wanneer dit patroon van jongs af aan bestaat, zien we nogal eens dat in de adolescentie de bewustwording hiervan toeneemt en het zelfbeeld onder druk komt te staan. Het zijn de jongeren die het gevoel van ‘altijd je best doen en toch mislukken’ vervolgens weer motorisch afreageren. Wanneer we deze jongeren kunnen leren om niet ‘meer van hetzelfde’ te doen – en steeds drukker te worden – maar hun energie anders in te zetten om hun doel te bereiken, kan men een secundaire depressie voorkómen. In de psychomotorische therapie bieden we daartoe diverse bewegingssituaties aan in combinatie met op de jongere afgestemde relaxatie- en concentratietechnieken.
Loskomen en loslaten
Behalve de jongeren met externaliserende stoornissen, zien we in de jeugdpsychiatrie ook veel patiënten met internaliserende stoornissen. Dan kenmerkt het bewegen zich door remming en overmatige controle. Het zijn jongeren die zich angstig terugtrekken en bewegingssituaties vermijden, die frustraties en spanning lichamelijk vasthouden, die (onbegrepen) lichamelijke klachten ontwikkelen en niet tot psychomotorische expressie komen terwijl zij in aanleg voldoende vaardig zijn. Bij hen komen angststoornissen, eetstoornissen en depressies voor. Bij deze stoornissen is het ‘tekort’ in de psychomotoriek overheersend. Gordijn e.a. (1997) spreken hier van ‘verarming van het bewegen’. Verarming van de psychomotoriek zien we overigens ook bij patiënten met schizofrene stoornissen. De zogenaamde negatieve symptomen uiten zich dan in vlakheid, lusteloosheid en een gebrek aan energie. Soms ervaren patiënten zelf dat als last, maar veelal ligt de last juist meer bij de omgeving. Bij de internaliserende stoornissen speelt remming een grote rol. De energie is er mogelijk wel, maar wordt sterk gecontroleerd. Eetstoornissen en angststoornissen gaan veelvuldig gepaard met een hoge spierspanning. Bij depressie is dat soms ook het geval, maar er kan ook sprake zijn van spierslapte, passiviteit en een fysiek gevoel van onbehagen.
Wanneer er sprake is van een ‘tekort’ in de psychomotoriek en een daarmee gepaard gaand probleem is psychomotorische therapie bij uitstek geïndiceerd. De therapie kan dan gericht zijn op het bevorderen van psychomotorische expressie, het verminderen van de extreme controle, het adequaat betekenis verlenen aan lichaamssignalen en lichamelijke klachten, het verhogen van het subjectief ervaren energieniveau en het verbeteren van het motorisch competentiegevoel. Loskomen en loslaten zijn dan belangrijke aandachtspunten.
Nina heeft anorexia nervosa en is naar de psychomotorische therapie gekomen, omdat zij last heeft van een overmatige controlebehoefte, hoge spierspanning en anorectische cognities. De therapeut benut de grote trampoline om te onderzoeken of het Nina lukt om iets van haar controle los te laten en of zij kan genieten van de activiteit.
Nina wordt gehinderd door de gedachten dat de trampoline haar gewicht niet houdt en dat haar lichaamsvet op en neer zal bewegen als zij gaat springen. De angst hiervoor is zo groot dat ze niet durft te springen en letterlijk niet los komt van de trampoline. De therapeut besluit eerst om samen met Nina te springen om haar aandacht af te leiden en haar te laten ervaren dat de trampoline het gewicht gemakkelijk houdt. Deze opzet slaagt; Nina springt voorzichtig mee in het ritme dat de therapeut initieert. De ervaring dat beiden er gezamenlijk niet doorheen zakken doet bij Nina de spanning verminderen en de controlebehoefte neemt in deze situatie af. In een aantal sessies leert Nina om steeds iets hoger te springen; ze komt letterlijk los van de trampoline.
Bij het durven loskomen, zoals in het bovenstaande fragment, is een naar de buitenwereld gerichte actie vereist. Het bewegingsbeeld verandert van ingeperkt naar ruimte innemend. Het rigide houdingsbeeld gaat over in de dynamiek van de beweging. De ledematen klemmen niet langer tegen elkaar of om het lichaam en krijgen vrijheid van beweging. De gespannen mimiek verzacht en laat een glimlach toe. Naast het actieve loskomen, besteden we in de therapie met deze jongeren ook aandacht aan het meer passieve loslaten.
Thijs is een angstig gespannen jongen van zeventien jaar met een uitgebreide somatische voorgeschiedenis, een chronische ziekte en een neiging tot somberheid. Hij is absoluut geen sporttype, zegt hij zelf, en hij vertrouwt zijn verstand meer dan zijn lichaam. Dat lichaam is een object, dat hij uitlevert aan de dokters voor onderzoek en behandeling. Hij voelt zijn lichaam eigenlijk niet en is er toch ook erg onzeker over. Hoewel hij vindt dat hij nog niet aan een meisje toe is, wil hij lichamelijk toch wel wat meer zelfvertrouwen krijgen, want je weet maar nooit………
Gezien Thijs’ somatische toestand besluit de therapeut eerst eens met wat rustige oefeningen te beginnen. Na gepraat te hebben over willekeurig en reflexmatig bewegen bij dieren – hij houdt van biologie – vraagt de therapeut of Thijs denkt dat hij op zijn reflexen kan vertrouwen. Thijs denkt dat hij maar één reflex heeft: zijn ogen knipperen als er stof is en dat doen ze zonder dat hij daarbij hoeft na te denken. De therapeut stelt een experiment voor: de fall-catch oefening uit de Pesso-therapie. Thijs volgt de instructies braaf op. Hij gaat staan, doet zijn ogen krampachtig dicht, brengt zijn bovenlichaam naar voren, maar voordat het evenwicht ook maar iets verstoord raakt, verplaatst hij zijn rechtervoet en blijft in schredestand stokstijf staan. Hij durft de spierspanning niet te verlagen en nog minder durft hij enige verstoring van de balans toe te laten om zijn benen als vanzelf in actie te laten komen. Pas na een tiental sessies durft hij de extreme controle wat te laten varen en te vertrouwen op de reflexmatige beweging van lijf en ledematen. Loslaten betekent dan voor hem vloeiender gaan bewegen. De balans verstoren wordt een favoriet spel dat uiteindelijk leidt tot het durven dansen met een meisje op een concert van zijn favoriete band.
Het loslaten van spierspanning gaat vaak gepaard met gevoelsmatige en emotionele reacties. Deze kunnen van velerlei aard zijn. Het klakkeloos aanbieden van willekeurige ontspanningsoefeningen bij jeugdpsychiatrische patiënten is dan ook niet aan te bevelen. De aard en de betekenis van de overmatige spanning zijn van belang voor de keuze van de specifieke methodiek. Lichaamsgericht werken vereist evenzeer dat de therapeut de context met grote zorgvuldigheid creëert en dat er voldoende ruimte wordt geboden om stil te staan bij en het woorden geven aan de ervaring.
Einde deel 3.
