Gast auteur PMT Info Site
De (toegevoegde) waarde van Creatieve Therapie
Dr. Henk Smeijsters
Deel 2.
Dit artikel is tot stand gekomen ter gelegenheid van het congres
“40 jaar Creatieve Therapie – de kunst van het hulpverlenen”
7 juni 2002.
Het artikel verscheen eerder in het Tijdschrift voor Creatieve Therapie, 2002,4.
Voorbeelden van ‘Consensus based’ kwalitatief onderzoek
‘Consensus based’ kwalitatief onderzoek vindt plaats door ervaren en bijzonder deskundige creatief therapeuten in panels bijeen te brengen, ervaringen te laten uitwisselen en op basis van een systematische kwalitatieve onderzoeksmethode (b.v. naturalistic inquiry, grounded theory, Delphi- en Randmethode) ‘best practices’ te laten ontwikkelen. Er moet sprake zijn van ‘triangulatie’ van visies waarbij tevens een wisselwerking plaatsvindt de ‘tacit knowledge’ (de theorie met een kleine ‘t’) en de ‘Theorie’ met een grote ‘T’ (De Bie & De Kleijn, 2001).
Creatieve therapie heeft een groot aantal producten die beschouwd kunnen worden als ‘consensus based’. Enkele voorbeelden:
Het beroepsprofiel (NVCT, 1995; CINOP, 1999)
De mediumprofielen van de
• dramatherapeut
• muziektherapeut
• creatief therapeut beeldend
• creatief therapeut dans
• creatief therapeut tuin
(NVCT, 1999, 2000)
Het landelijk opleidingsprofiel (HBO-opleidingen, 1999)
De producttyperingen voor het programma stemmingsstoornissen (Van Hattum & Hutschemaekers, 2000; Drieschner 2002)
Behandelmodulen (Zie o.a. Cleven 2001a en 2001b, de Handleiding moduleontwikkeling van de NVCT en het Themanummer 2001/4 van het Tijdschrift voor Creatieve Therapie).
CBO-richtlijnen (Landelijke werkgroepen geïnitieerd door de NVCT, sinds 2001). CBO staat voor het Centrale Begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing, een kwaliteitsinstituut voor de geestelijke gezondheidszorg.
Behandelmodulen
Er zijn vele behandelmodulen in ontwikkeling, zowel door individuele creatief therapeuten als moduulschrijfgroepen. De NVCT speelt hierin een belangrijke rol. Behalve dat zij de Handleiding Module-Ontwikkeling heeft samengesteld, heeft zij een coördinatiepunt module-ontwikkeling in het leven geroepen en per beroepsgroep contactpersonen aangesteld die feedbackgroepen organiseren (zie Cleven, 2001a). In het feedbackproces is sprake van verschillende vormen van peer debriefing (binnen en buiten de beroepsgroep). In feite is sprake van kwalitatief naturalistic inquiry gericht op consensusvorming ten behoeve van het ontwikkelen van best practices.
De NVCT is voornemens eind 2002 nieuw ontwikkelde producten en modules te publiceren.
‘Evidence based’ kwantitatief en kwalitatief onderzoek
Evidence based onderzoek in de enge betekenis van het woord, houdt in: kwantitatieve praktijkexperimenten met experimentele en controlegroepen (RCT en CCS (1)) of kwantitatieve single case studies met multiple baselines (2) waarbij de effecten voor, tijdens en na de therapie, de verschillen tussen behandelgroepen en controlegroepen, de verschillen tussen baselineperiodes en behandelperiodes statistisch worden getoetst.
Ik geef enkele voorbeelden van kwantitatief onderzoek in de creatieve therapie die in meerdere of mindere mate evidence based zijn (3) :
DRAMATHERAPIE
Kortdurende dramatherapie met perceptieoefeningen, leidt bij psychiatrische cliënten die wat betreft logisch denken onder het gemiddelde scoren tot een statistisch significante verbetering van de consistentie en intensiteit in het denken.(Grainger, 1987). Cross over design.
MUZIEKTHERAPIE
Door muzikale gesprekken tussen de schizofrene cliënt en de muziektherapeut treedt bij de schizofrene cliënt een verbetering op van de kwaliteit en de duur van de interactie (Pavlicevic, Trevarthen & Duncan, 1994). Case control study.
De slagwerkimprovisatie leidt bij forensische patiënten met een gebrekkige impulscontrole tot het verminderen van boosheid (Drieschner, 1997). Cross over design.
BEELDENDE THERAPIE
Beeldend vormgeven van gevoelens leidt bij kinderen tot een vermindering van de frequentie en intensiteit van gedragsstoornissen (Saunders & Saunders, 2000). Pretest-posttest design.
DANS&BEWEGINGSTERAPIE
Een combinatie van trainingsgerichte en improviserende expressieve danstherapie draagt wat betreft ontspanning, positieve stemming, contact en fysiek prestatievermogen bij tot de revalidatie van kankerpatiënten.(Mannheim, Liesenfeld & Weis, 2000). Pretest-posttest design.
Tegenwoordig is in de creatieve therapie en andere vormen van therapie het kwalitatief onderzoek sterk in opkomst. Kwalitatief onderzoek kan vele doelstellingen hebben, zowel procesgericht als effectgericht. Ik ben van mening dat dergelijke onderzoeken, mits sprake is van een stevig onderzoeksdesign(4), als evidence based aangemerkt moeten worden (zie verderop). Dergelijk onderzoek levert weliswaar niet de resultaten op die via kwantitatief evidence based onderzoek verkregen worden, maar net als het kwalitatieve consensus based onderzoek dat eerder ter sprake kwam, levert kwalitatief proces- en effectonderzoek belangrijke klinisch relevante kennis op. Enkele voorbeelden (zie kaders):
DRAMATHERAPIE
Therapeutisch theater leidt bij personen die gevangen zitten voor gewapende diefstal en mishandeling tot het verminderen van angst, een toename van empathie voor anderen en het vermogen tot conflicthantering (Cogan & Paulson, 1998). Phenomenology.
MUZIEKTHERAPIE
De melodische stemimprovisatie stimuleert het uitdrukken van verdrongen gevoelens en verstevigt het identiteitsgevoel van een persoon met een chronische depressie als gevolg van een stagnerende rouwverwerking (Smeijsters & vd Hurk, 1999). Naturalistic inquiry.
BEELDENDE THERAPIE
De Brief Image-making Experience, gevolgd door ‘indwelling’ en ‘focussing’ verhoogt het zelf-inzicht en verandert de lichaamservaring (Fenner, 1996). Heuristics.
DANS&BEWEGINGSTHERAPIE
Authentic Movement leidt tot een verbetering van de stemming, het lichaamsbeeld en de zelfachting bij vrouwen met borstkanker (Dibbell-Hope, 2000). Naturalistic inquiry.
Conclusie
Kwantitatief onderzoek dat voldoet aan de nauwe criteria voor evidence based onderzoek is weinig beschikbaar. Er zijn in elk medium voorbeelden van degelijk onderzoek te vinden, maar het aantal onderzoeken is gering. Maar dit zegt wellicht ook iets over de beperkingen wat betreft haalbaarheid en wenselijkheid van dit type onderzoek.
Seligman (1995) concludeert, na een kritische vergelijking van de randomised clinical trials met de consumer reports, dat randomised clinical trials ongeschikt zijn om effecten van psychotherapie vast te stellen omdat zij teveel cruciale klinische factoren buiten beschouwing laten (5). Seligman ziet de sterke kanten van dit type onderzoek (random assignment, vast aanbod en vaste duur los van het proces dat de individuele cliënt doormaakt, het ontbreken van co-morbiditeit, enz.) juist als een zwakte omdat dergelijke kenmerken afbreuk doen aan de klinische relevantie.
Ik ga niet zover in mijn conclusie dat experimenteel onderzoek en de kwantitatieve meta-analyses die hierbij aansluiten terzijde moeten worden geschoven. Ik wijs wel op de beperkingen van dit type onderzoek dat weliswaar voldoet aan de criteria van het traditionele onderzoeksparadigma, maar te zeer uitgaat van het medische model en te weinig rekening houdt met de psychologische factoren die bij psychotherapieonderzoek (en dus ook onderzoek naar creatieve therapie) een rol spelen. Elke vorm van onderzoek kan op zijn eigen manier bijdragen aan de legitimering van creatieve therapie, maar is niet zaligmakend en vraagt om een kritische evaluatie.
Hutschemaekers (2001) merkt in dit verband op dat het oorspronkelijke concept van evidence based medicine volgens Sackett ruimer was dan wat tegenwoordig gangbaar is. In het oorspronkelijke concept werd een verbinding gelegd tussen de individuele klinische ervaring en het systematische onderzoek. Met andere woorden, de in dit artikel besproken vormen van onderzoek (expliciteren van tacit knowledge, consensus based kwalitatief onderzoek en kwantitatief/kwalitatief proces- en effectonderzoek) maken alle deel uit van evidence based onderzoek. Deze verschillende vormen van onderzoek vormen met elkaar een vloeiende overgang en complementeren elkaar. De verbinding tussen de theorie met een kleine ‘t’ en een grote ‘T’ door de reflective practitioner en de overeenkomst tussen het denken van de reflective practitioner en de onderzoeker komt hierin tot uitdrukking.
Onderzoek dat de klinische kennis van beroepsbeoefenaren centraal stelt vermindert de afstand tussen praktijk en onderzoek. Uit een onlangs uitgevoerd marktonderzoek (Smeijsters, 2002c) blijkt dat de behoefte aan dit type onderzoek onder vaktherapeuten groot is.
Einde deel 2. In deel 3 (juli 2004) de titelparagraaf: over de toegevoegde waarde van creatieve therapie
Voetnoten en referenties
1. Bij randomised controlled trials is sprake van een experimentele en controlegroep waarbij cliënten per toeval vooraf over beide groepen zijn verdeeld. Bij case control studies zijn de cliënten uit de experimentele en controlegroep vooraf met elkaar gematcht.
2 Bij een multiple baseline design lopen meerdere single case studies parallel aan elkaar. Elke case study kent een baseline en behandelperiode. De momenten waarop de baselines en behandelingen van de verschillende single cases beginnen zijn ten opzichte van elkaar in de tijd verschoven.
3 Wat het onderzoeksdesign betreft voldoet niet elk voorbeeld aan de harde eisen die gelden voor evidence based onderzoek.
4 Bedoeld zijn: phenomenology, naturalistic inquiry, grounded theory, morphology, heuristics, hermeneutics, action research enz. (zie o.a. Smeijsters, 1997b).
5 Seligman noemt 8 kenmerken van randomised clinical trials: 1) random assignment 2) geloofwaardige placebos 3) gestandaardiseerde behandeling 4) vast aantal sessies 5) geoperationaliseerde eindtermen 6) blinde beoordelaars 7) geen co-morbiditeit 8) follow ups.
Een consumer report is een survey onder een grote groep ex-cliënten waarin ex-cliënten bevraagd worden op: 1) de mate waarin de therapie hielp bij het verminderen van de specifieke problemen 2) hoe tevreden men in zijn algemeenheid is over de therapie 3) de globale verbetering sinds het begin van de therapie.
Over de auteur: zie deel 1.
